出生年月

班级

学号

专业

实习时间

自      年    月    日至     年    月

实习单位

学生自我鉴定

学生签名：           年   月   日

校招生安置办意见

招生安置办盖章   

年   月   日

实习单位鉴定意见

实习单位盖章   

年   月   日

实习评价

实习总体评价（相应栏内打上√）：

优秀（    ）  良好（    ）  中（    ）  及格（    ）  不及格（    ） 

实习综合评价分数